Aanvragen

De heer/mevrouw: De Heer / Mevrouw
Voorletters:
Achternaam:
Adres:
Postcode
Woonplaats
Telefoon/GSM:
E-mailadres (verplicht):
   
Vraagt hierbij een financiële ondersteuning (*) aan bij het Leen de Broekert Fonds voor:
Voornamen:
Achternaam:
Woonadres:
Geboortedatum: --
   
De financiële ondersteuning betreft een bijdrage ten behoeve van:
Instrumentale/Vocale studie: (Instrument)
Betrokkene volgde hiervoor: wel les geen les
Eerder werd les gevolgd bij: (Docent)
Aantal gevolgde lesjaren:
Vervolgstudie bij: (Docent)
Muziekschool / Instituut / Privé (Aanduiden s.v.p)
Huurgebruik / Aanschaf instrument:
Anderszins:
   
Aanvrager verklaart hierbij dat het bruto gezinsinkomen: bedraagt.
Aanvraag voor financiële ondersteuning wordt niet toegekend, indien het gezinsinkomen meer dan 120 % van de toepasselijke bijstandsnorm bedraagt.
Aanvrager meldt hierbij dat er ook een aanvraag is ingediend bij:
(indien van toepassing)
(naam instelling / fonds / studiebeurs)
Met nadruk verzoeken wij u vooralsnog geen bewijsstukken omtrent inkomensgegevens mee te zenden.